中国结肠病治疗中心溃疡性结肠炎诊断及治疗方案

来源：陕西中医药大学制药厂作者：制药厂管理员点击数：发表时间：2012/02/03 12:00:00

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一、 临床表现：

1、腹泻：最常见，排便次数每日数次或10次以上，为脓血便，粘液便或血便，粘液便是本病活动期的重要表现，常伴里急后重，站立时腹泻加重，平卧时减轻，偶尔有便秘。

2、腹痛：轻型患者或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。一般为轻度或中度疼痛，呈痉挛性，局限于左下腹及下腹，亦可涉及全腹。腹痛常有疼痛－便意－排便后缓解的规律。

3、便血：轻者可无，一般为小量，甚或脓血显见，严重者可大量便血。

4、全身症状：一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有发热，多为中、低热，高热提示合并症或见于急性暴发型。由于厌食及营养障碍，常有体重下降、贫血及营养不良。

5、肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或者恢复。

6、体征：轻者无阳性体征或仅有左下腹压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重者有明显的压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。

二、临床分型：

1. 临床类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。初发型指无既往史而首次发作；慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型，症状持续，兼以症状加重的急性发作；暴发型，急性起病，少见，我国很少报道，症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。

2. 临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快，贫血轻或无，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间，一般指腹泻每日在4次及以上，仅伴有轻微全身症状；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温>37.5℃至少持续2天以上，脉搏>90次/分，血红蛋白(Hb)<75g/L，血沉>30mm/h，血清白蛋白<30 g/L，体重短期内明显减轻。

3. 病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。

4. 病情分期：可分为活动期和缓解期。

5. 肠外表现及并发症：肠外可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。

三、辅助检查

1、血常规检查：血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降。白细胞在活动期可有增高。血沉或C反应蛋白增高是活动期的标志。

2、粪便检查常有血、脓、粘液便，显微镜检见红细胞和脓细胞。粪便病原学检查常为阴性（至少检查3次，以排除感染性结肠炎）。
  2、结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡、散在分布，亦可融合；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。      3、X线钡剂灌肠检查：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，可见小龛影或条状存钡区，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩、变细，袋囊消失呈铅管样。
4、粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。
   活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
   缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；④潘氏细胞化生。
四、诊断（参照1993年全国非感染性肠道疾病学术会观点）：

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD（Crohn病）、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断溃疡性结肠炎（UC）。　

1．根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。　　
    2．根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。　　
    3．临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可诊断本病，并观察发作情况。　　
    4．临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为"疑诊"随访。　　
    5．初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。

诊断举例: 一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。
五、治疗方案：

（一）、UC处理的原则性意见
1．确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种"有因可查"的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。
2．掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部灌肠治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。
3．参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。
4．注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。
5．判断全身情况，以便评估预后及生活质量。
6．综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。

（二）、治疗方法
1. 活动期UC的处理
轻度UC的处理：轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快，贫血轻或无，血沉正常。可选用固肠止泻丸（结肠炎丸），一次5g，每日3次。或柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3～4g，分次口服或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。病变分布于远段结肠者可用溃结灌肠液30ml-50ml每晚1次保留灌肠;或酌用SASP栓剂0.5～1g，每日2次。

中度UC的处理：一般指腹泻每日在4次及以上，仅伴有轻微全身症状，可用固肠止泻丸（结肠炎丸），一次5g，每日3次，反应不佳者，加用结肠炎合剂，或加用溃结灌肠液30ml-50ml灌肠。
重度UC的处理：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温>37.5℃至少持续2天以上，脉搏>90次/分，血红蛋白(Hb)<75g/L，血沉>30mm/h，血清白蛋白<30 g/L，体重短期内明显减轻

①在应用固肠止泻丸的基础上，如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙40～60mg/d，观察7～10天；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；
    ②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂，黄连素（小檗碱），或结肠清解合剂或加用溃结灌肠液30ml-50ml灌肠。
    ③应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。
    ④便血量大、Hb< 90g/L和持续出血不止者应考虑输血。
    ⑤如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。
    ⑥慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。
2．缓解期UC的处理：症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚有争论，一般认为至少应维持1年，近年来愈来愈多的作者主张长期维持，一般认为类固醇激素无维持治疗效果。维持治疗应首选固肠止泻丸，3－5g每次，每日2－3次。

3、外科手术治疗
1.绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。
2.相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

六、疗效标准　　
1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。　　
2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。　　
3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。

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